|
|
|
|
Jakob Astrup: Rejsebeskrivelse – Galveston, Texas Shriners Hospital for Children Acute burn care and reconstructive surgery I oktober 2010 tilbragte jeg 4 uger på Shriners Hospital for Children (SHC) i Galveston, Texas, som et klinisk ophold. På SHC behandler de børn under 18 år med akutte brandskader, rekonstruktioner efter brandskader, samt rehabilitering. I 1947 eksploderede et ammoniakdepot i Texas City. I alt 653 døde og der var flere tusinde tilskadekomne og forbrændte. De tilskadekomne blev alle bragt ind til University of Texas Medical Branch (UTMB) i Galveston. På akutafdelingen var der ansat en læge, Dr. Truman Blocker, der på baggrund af denne erfaring, efterfølgende oprettede UTMB Blocker Burn Unit. Denne brandsårsafdeling var en af de største brandsårscentre i USA igennem mange år. Derfor var det naturligt da non-profit organisationen Shriners besluttede, at åbne en børnebrandsårsafdeling i Galveston i 1966. Shriners Hospital i Galveston er i dag et af verdens travleste brandsårscentre, med årligt 300–500 akutte forbrændinger på mere end 20% TBSA (Total Body Surface Area) og ca. 350–600 indlagte til rekonstruktioner efter brandskader. Herudover er der et stort antal patienter i rehabilitering samt ambulante patienter. SHC er fysisk forbundet med UTMB Blocker Burn Unit og behandlingen af de voksne brandsårspatienter varetages også af personalet fra Shriners. På SHC er der 17 research/clinical fellows ansat og derudover 62 professionelle ansatte (Senior læger, uddannelseslæger etc). Der er endvidere 15 intensiv sengepladser og 15 sengepladser til rekonstruktionskirurgi, samt et stort fysioterapeutisk træningscenter. I de omkringliggende bygninger er der 70 lejligheder til ambulante patienter og patienter i rehabiliteringsfasen. Shriners organisationen er meget forskningsorienteret og inden for de sidste 10 år er der udkommet 651 artikler og 14 bøger fra Galveston. Der er derfor en hel afdeling, som kun beskæftiger sig med forskning, hvor personalet er ansat til at hjælpe lægerne med alt praktisk forskningsarbejde. Patienterne kommer fra Central- og Sydamerika, men hovedsageligt fra Mexico, hvor 95 % af de indlagte patienter kommer fra. I Mexico behandles brandsårsskader < 20 % TBSA lokalt, mens patienter med TBSA >20% overflyttes til Galveston til behandling. Årsagen til den store andel af mexicanske patienter er, at der er en fond i Mexico, som betaler for behandlingen. Skadesmekanismerne er de samme som i Danmark, dvs. flammeforbrænding, skoldning, ætsninger og elektriske skader. Kriterierne for overflyttelse til en brandsårsafdeling er legeledes som i Danmark, dvs. hvis patienten kræver væskebehandling (10-15% TBSA), har brandsår i ansigtet eller genitialier, og såfremt der er risiko for inhalationsforbrændinger. Endvidere bliver få patienter indlagt efter mishandling. Der er dog betydeligt flere skader af denne art i USA, i forhold til Danmark. Der er blandt andet en udbredt metode, som kaldes ”Dippers”, hvor patienterne i en form for afstraffelse sænkes ned i et kar med varmt vand, hvorved de pådrager sig symmetriske forbrændinger på underekstremiteterne. Mine primære mål for opholdet var at følge den akutte behandling af brandsår, samt at få et indblik i hvordan de foretager rekonstruktioner på patienterne efter svære brandsårsskader. En typisk dag på Shriners starter kl. 7 om morgenen med stuegang. Uddannelseslægerne og de studerende møder et par timer før (!) for at forberede præsentation af 1–2 patienter. Alle patienter gennemgås ”bedside” af læger og andet personale fra alle relevante specialer, dvs. plastikkirurger, ortopædkirurger, intensivlæger, mikrobiologer, radiologer, fysioterapeuter, diætister, ergoterapeuter, bandagister etc. Herefter er der akut nekrektomi af patienter, som er kommet aftenen før eller i løbet af natten. Udover et akut operationsleje kører der 1-2 rekonstruktionslejer, hvor der udføres 5–10 rekonstruktioner dagligt. I forhold til Danmark hvor vi rekonstruerer 1-2 patienter om ugen. Ambulatorierne er åbne om eftermiddagen til kl. 15 og her efter afvikles der forskningsaktivitet og møder. En typisk dag slutter omkring kl. 16- 18 for en senior læge, mens uddannelseslæger typisk arbejder til kl. 18 – 20. Den akutte behandling af brandsår består af Advanced Burn Life Support, [SR1] (Det er en speciale grad inden for ATLS) afkølning med vand, væsketerapibehandling samt tidlig nekrektomi inden for 48 [SR2] timer efter skaden, til forskel for i Danmark hvor behandlingen er konservativ og nekrektomi foretages efter 2 uger. Den akutte behandling og nekrektomi varetages af læger, der både er specialister inden for almen kirurgi og intensiv medicin. Alle patienter bliver sat i bredspektret antibiotikabehandling umiddelbart efter skaden. Indikationerne for væsketerapi er ligesom i Danmark > 10% TBSA hos børn eller > 15 % TBSA forbrændt hos voksne. Formlerne de bruger er dog en modificeret Parkland formel ( 2 ml. – i stedet for 4 ml. * vægt * % TBSA) hos voksne, mens de hos børn mener, at det er mere korrekt med deres egen Galveston formel, som er baseret på overfladearealet af patienten ( 5000 ml/m2 TBSA forbrændt + 2000 ml/m2 + 12.5 gram albumin). Generelt mener lægerne, at der er enorm stor forskel på hvor meget væske den enkelte patient har behov for og at den individuelle forskel er meget stor. På SHC anvendes et closed loop system, som måler på flere forskellige fysiologiske parametre, brandsårsstørrelse samt urin output. En computer integrerer informationerne og doserer herefter automatisk væskemængden. Ved den tidlige nekrektomi, senest 48 timer efter skaden er sket, foretages tangentiel excision, og alle huddefekter lukkes. Subdermale forbrændinger bliver lukket med autograft (delhudstransplantat) om muligt. De dermale forbrændinger, bliver lukket med kadaverhud, syntetiske membraner (BioBraneâ) eller xenograft (grisehud). På ugedagen efter den primære nekrektomi skiftes patienten på operationsstuen igen. Autograft der ikke er slået an, retransplanteres. Patienterne indgår i et intensivt genoptræningsprogram som starter 3 dage postoperativt. Når patienterne er helet, og der ikke er andre komplikationer bliver de udskrevet til ambulant behandling. Patienterne og deres familier bor i en lejlighed knyttet til hospitalet og fortsætter intensiv fysioterapi og rehabilitering. Ca. 4–6 gange årligt tager et hold plastikkirurger og brandsårslæger til ambulante klinikker i forskellige dele af Mexico, dels for at lave små ambulante rekonstruktioner, og dels for at opskrive patienter, der behøver større rekonstruktioner, som skal foretages i Galveston. Når patienterne er påbegyndt det rekonstruktive forløb bliver de behandlet af 2 plastikkirurger. Der kører dagligt 2 operationslejer, der foretager 6-10 rekonstruktioner dagligt. Der er et enormt antal patienter, der har behov for rekonstruktion i efterforløbet, og derfor må deres plastikkirurger arbejde efter motto´et ”keep it simple” og tænke cost benefit. De typer operationer de foretager er : - almindelige z-plastikker - ¾ plastikker - fasciocutane lapper som feks. supraclavicular/parascapulær lapper - expandere - Integra - øre- og næserekonstruktioner. Desuden foretager de, hvad de kalder poor-man´s microsurgery, ( f.eks abdominal lap). Hospitalet er, som nævnt, meget forskningsorienteret og de har gode ressourcer til forskning. De arbejder i øjeblikket med bla: lipoinjektion, kunstige hudprodukter og stamcelleforskning. De har netop udviklet et apparat til tidlig sepsis registrering (early sepsis detection), som der endnu ikke er patent på, så nærmere detaljer har jeg desværre ikke kunnet få. Generelt har jeg fået meget fagligt ud af mit ophold, specielt inden for den akutte behandling af brandsår, hvor hovedsageligt tidlig nekrektomi og væsketerapi adskiller sig fra dansk praksis. Endvidere har jeg set hvor stor positiv effekt intensiv fysioterapi og rehabilitering kan have på brandsårspatienter. På grund af lovgivningen i USA måtte jeg (desværre) kun observere, men jeg har alligevel lært nogle specielle teknikker inden for den almene rekonstruktion. Specielt inden for de lokale fasciocutane lapper til kontrakturer, samt mund og næse rekonstruktioner. Jeg ville gerne have set brugen af mikrokirurgi til rekonstruktioner, men det blev ikke udført, hovedsageligt fordi det var et cost-benefit spørgsmål. De havde alt for mange patienter til at kunne udføre mikrokirurgi til rekonstruktion. Jeg er dog blevet inviteret til Shriners i Cincinatti, hvor de bruger mikrokirurgi til rekonstruktioner af brandsårspatienter. Jeg blev taget imod med åbne arme af personalet. De fandt bolig til mig og sørgede for at jeg kunne spise gratis på hospitalet. Endvidere blev jeg inviteret med til en del sociale arrangementer. På baggrund af mit ophold har jeg fået interesse i deres måde at behandle akutte brandsår på, specielt den tidlige kirurgi og væskebehandlingen. Endvidere har jeg fået nogle gode venner og knyttet nogle gode forskningsforbindelser. Jeg kan varmt anbefale andre med interesse for brandsårsbehandling, til at søge om et ophold på Shriners Hospital for Children i Galveston, Texas. Jeg hjælper gerne med skabe kontakt og etablere det praktiske. Jakob Astrup, København - Rigshospitalet Afdeling for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling I perioden 31. maj til 24. juni 2010 deltog Formålet med DIEP Weeks var at bibringe deltagerne praktisk og teoretisk viden om alle facetter i brystrekonstruktion med DIEP-lap. Der var ialt 6 deltagere i perioden, udover mig var der fire 1. reservelæger fra Uppsala, en 1. reservelæge fra Umeå. Jeg var den eneste af deltagerne, der havde mulighed for at deltage i operationer i alle 4 uger. Vi blev undervist af særdeles erfarne mikrokirurger igennem hele perioden. Underviserne var: 1) Rafael Acosta, Sverige/Australia, 2) Thorir Audolfsson, Sverige, 3) Lubos Drazan, Tjekkiet, 4) Ian Holten, Australien, 5) Arup Ray, Scotland, 6) Anders Liss, Sverige Under mit ophold i Uppsala blev der foretaget 23 rekonstruktioner på 21 patienter med frie lapper, heraf 15 enkelte DIEP-lapper, to dobbelte DIEP-lapper, to ALT (Anterolateral Thigh)-lapper, en radialis lap, en latissimus dorsi lap. Derudover blev to indgreb konverteret fra fri lap til henholdsvis en stilket pectoralis major lap og en propella lap. I alle uger blev der foretage kirurgi i ugens første 4 dage, fredag var fritaget til stuegang, opfølgning, samt undervisning. For hver dag fik hver deltager tildelt en specifik opgave under dagens operation/er. Hver eftermiddag blev dagens operationer gennemgået i konferencerummet og der var herudover to emnerelaterede foredrag ved en eller flere af de inviterede undervisere. Der blev undervist i at databehandle CT-angiografier. Informationer fra disse blev anvendt til at planlægge den følgende dags operationer i detaljer. Dette giver flere fordele, idet man kan identificere den dominerende perforant og dermed dissekere direkte efter denne. Endvidere giver CT-angiografien også oplysninger om karrenes intramuskulære forløb, herunder længde og forgreninger. Ligeledes kan man estimere de kommitante veners diametre i forhold til den superficielle venes diameter. Dette muliggjorde at man allerede dagen før kunne beslutte om der skulle foretages anastomose mellem den superficielle vene og vena cephalica for at undgå venøs stase. DIEP-rekonstruktionen blev inddelt i trin, således at hver deltager fik både teoretisk og praktisk erfaring/viden med hvert trin i operationen, herunder: 1) dissektion af a. og v. mammaria interna, 2) dissection af v. epigastrica superficialis, 3) dissection af DIEP-lap over fascien, 4) dissektion af perforant/er, 5) dissektion af a. epigastricas og kommitante veners intramuskulære forløb, 6) dissektion af a. epigastricas og kommitante veners submuskulære forløb, 7) dissektion af v. cephalica, 8) arteriel anastomoser: end-to-end og end-to-side 8) vene anastomose med ringteknik. 9) formgivning af det rekonstruerede bryst med forskellige teknikker. Herudover blev der demontreret dissektion af a. og v. circumflexa scapula, som kan anvendes i de tilfælde, hvor mammaria interna ikke kan anvendes og man ønsker at bevare thoracodorsalkarrene. Alle rekonstruktionerne blev monitoreret med Cook-probe, som giver kontinuerlig lydgengivelse af det venøse tilbage flow fra lappen. Der blev som nævnt undervist hver eftermiddag, de fleste emner var DIEP-relateret, herunder: 1) unilateral DIEP rekonstruktion, 2) bilateral DIEP rekonstruktion, 3) formgivning af DIEP-lap, 4) Mastopexi/bryst reduktion 5) Abdominale- og TRAM-lapper, 6) Fat grafting på bryst 7) 3D fotografering af bryst mhp volumenmåling, formgivning og symmetri. Udover DIEP rekonstruktion deltog jeg i rekonstruktion af: 1) mundbund med ALT-lap, 2) mundbund med radialis-lap, 3) monstrøst stort BCC med kraniel indvækst i regio frontalis med ALT-lap, 4) følger efter bombesprængning og heraf følgende sår på femur med latissimus-lap. Opholdet i Uppsala har været særdeles udbytterigt. Stort set alle tænkelige facetter af brystrekonstruktion med DIEP-lap teknik blev gennemgået i teori og i praksis. Kliniske besøg og ophold på udenlandske afdelinger kan på alle måder anbefales. Tak til Mikrokirurgisk Selskab for bidrag til rejse og ophold.
Reflektioner fr et 4-ugers studieophold, oktober - november 2009 Der hviler en speciel ånd over Boston. Byen bærer præg af at være college- og universitetsby. I byen, på Harvard University, og på operationsgangen mærker man en skøn forening af respekt og historie kombineret med innovation, udvikling og uddannelse. Der er 5 hospitaler under Harvard University, som alle residents roterer imellem under speciallægeuddannelsen. Man deltager i morgenforelæsninger, studiegrupper og aftenkonferencer. Beth Israel Deaconess Medical Center var det første af Harvard Hospitalerne til at udføre mikrokirugisk brystrekonstruktion, og er nu referral center for hele New England Regionen. Division of Plastic Surgery, BIDMC, er et anerkendt uddannelsescenter og har siden 2004 udviklet subspecialiserede programmer til brystrekonstruktioner. De udfører hovedsageligt DIEP, SIEA og SGAP flaps, men også rekonstruktioner med brystimplantationer, latissimus- og frie/stilkede TRAM lapper.BIDMC har i mange år været ledet af professor Robert Goldwyn og efterfølgende professor Sumner Slavin. Afdelingen er langt fremme i udvikling og anvendelse af nye operationsteknikker og er meget innovativ og eksperimenterende. Der lægges vægt på uddannelse med mange operationstimer til de uddannelsessøgende superviseret af en senior consultant – men der er ligeledes meget fokus på videnskabelig aktivitet og udvikling. Der er således ugentligt tid til forskning og artikelskrivning for alle uanset uddannelsesniveau. Jeg blev accepteret til et 4-ugers studieophold på BIDMC og skulle samtidig være gæsteforelæser ved the Grand Rounds of the Harvard Plastic Surgery Residency Program og på BIDMC med foredrag og erfaringsudveksling om etablering af Dansk Plastikkirurgisk Mammaregister. Mit formål med studieopholdet var at opnå yderligere viden om hele spektret af brystrekonstruktioner og specifik viden om mikrokirurgiske brystrekonstruktioner med og uden lipoinjections. Der var i studieopholdet planlagt et tæt program med deltagelse ved operationer i de respektive rekonstruktionsprogrammer, ambulatorie, bedsideundervisning og forelæsninger. Brystrekonstruktion Lipoinjections Contralateral profylaktisk mastectomi (CPM) Uddannelsen i USA Under residency programmet får de uddannelsessøgende mulighed for at operere meget, altid under supervision af en fellow eller consultant. Af juridiske årsager får de uddannelsessøgende aldrig lov til at tegne, designe og planlægge operationen. Dette udføres kun af en senior. Efter residency perioden skal de uddannelsessøgende bestå en skriftlig eksamen og kan herefter kalde sig board certified plastic surgeon. De har på det tidspunkt mange operationer bag sig, men mangler den designmæssige del af plastikkirurgien. Derfor søger de fleste efter endt speciallægeuddannelse et 12-måneders fellowship som breast fellow, hand fellow eller aestetic fellow, hvor de udelukkende fokuserer på det pågældende subspeciale, og selv lærer at designe og planlægge operationerne. Uddannelsesmæssigt og kirurgisk var det en meget udbytterig tur. Det var et meget koncentreret forløb med mange brystoperationer, rigtig mange input, tips og tricks, kendte procedurer såvel som nye, eksperimentelle procedurer. Det var lærerigt at se de mange ligheder og forskelle, og samtidig sundt at opleve et anderledes uddannelsesmiljø. Til sammenligning er vi anarkister; der blev ikke stillet spørgsmålstegn ved nogen beslutning. Den overordnedes ord var lov. Det er blot en tradition, får når man brød spillereglerne og diskuterede behandlingerne, var de meget åbne og imødekomne. Studieophold kan varmt anbefales. Tak for bidraget!
5. Jens Bengaard: London, Charing Cross Hospital I november 2009 var jeg på en uges ophold på Department of Plastic Surgery, Charing Cross Hospital i London. Sygehuset er en del af Imperial College Healthcare Trust som omfatter i alt seks større og mindre hospitaler i vest London med i alt ca. 10.000 ansatte. Charing Cross er akut traume center for indbyggerne i den vestlige del af London. Plastikkirurgisk afdeling ledes af Professor Jagdeep Nanchahal som er leder af hele det musculoskeletale afsnit som foruden plastikkirurgi inkluderer ortopædkirurgi og reumatologi. Professor Nanchahal er uddannet plastikkirurg og håndkirurg og tager sig primært af ekstremitets traumer og reumatiske lidelser i hænderne der kræver operation. Foruden Professor Nanchahal har afdelingen 4 Consultants og 2 afdelingslæger. Hver Consultant har en 1.reservelæge tilknyttet og derudover er der 2 fellows og 6 reservelæger. Vagten er tredelt med en forvagt i tilstedeværelses vagt. En 1.reservelæge i bagvagt med mulighed for vagt fra hjemmet og en Consultant som speciallæge vagt og ansvarlig for vagten. Den ugentlige arbejdstid er 48 timer, men den reelle arbejdstid vil ofte være længere og tit forlader reservelægerne først afdelingen efter kl. 19.00 På Charing Cross modtages og behandles patienter med klassiske plastikkirurgiske lidelser. Dog modtages der ikke brandsår og den akutte håndkirurgi varetages af et nærliggende hospital. Læbe/gane varetages på Great Ormond Street. Der findes ikke et specifikt senge-afsnit for de plastikkirurgiske patienter. De er fordelt på de afsnit der relaterer sig til deres primære lidelse. De tilses dog primært af de plastikkirurgiske læger, som kan have patienter på 6 – 7 forskellige afdelinger. Formålet med opholdet var at deltage i den mikrokirurgiske sektion og se hvordan man organiserer og varetager behandlingen af ekstremitets traumer. Der foretages et sted mellem 130 – 150 frie lap operationer om året. De mikrokirurgiske indgreb fordeler sig på - Brystrekonstruktion med primært DIEP-lap - Ekstremitets traumer med primært ALT-lap - Hoved-hals med ALT/fibula/radialis Der laves ikke akut mikrokirurgi til ekstremiteter. Disse behandles typisk med debridement og VAC-behandling i nogle dage før det frie-lap indgreb, som foretages inden for en uge efter traumet. Brystrekonstruktioner laves mandag og tirsdag. Ekstremiteter om onsdagen og evt. torsdag. Hoved-hals indgreb foretages fredag eftermiddag! Jeg deltog i to mikrokirurgiske indgreb i den uge jeg var på besøg. De havde ikke noget ekstremitets indgreb i den uge og pga. min hjemrejse fredag kunne jeg ikke nå at deltage i hoved-hals patienten om fredagen. Første patient var en 39-årig kvinde med c. mamma dxt. til mastektomi + SN og primær rekonstruktion med DIEP-lap. Kvinden var meget tynd med sparsomt subcutant fylde og havde ganske beskedent abdominalt fedt. Da hun havde en lille barm, blev der alligevel planlagt en DIEP-rekonstruktion. Mastektomi og SN (negativ) blev foretaget af brystkirurg via periareolær incision. Preoperativt var der foretaget CT-angio af perforantkar på abdomen. Den viste at de to største perforanter var placeret helt tæt på umbilicus. Den tredje største perforant var placeret i laterale række i lappen på venstre side med et kort intramuskulært forløb. Denne perforant blev der derfor satset på. Lappen blev rejst af den mikrokirurgiske fellow med mig som assistent. Consultant var et par gange inde på stuen og var med til at tage beslutning om perforanten, men kom først i vask da lappen var klar til at blive taget op. Karrene var a. og v. mammaria interna som blev frilagt af Consultants registrar. Der blev ikke fjernet brusk. Alle brugte lup-briller. Anastomosen blev lavet af Consultant som clipsede venen og syede arterien. Der blev brugt dobbelt Acland klemme og syet med 9-0 sutur fra S&T. Samlet iskæmitid på 38 min. Samlet operationstid var fra kl. 9.30 til 15.00 Postop. monitoring med doppler hver halve time det første døgn. Den næste patient var en 38-årig kvinde med C. mamma sin. Havde fået præop. kemobehandling og skulle have lavet mastektomi + axil-exaraise og primær rekonstruktion med DIEP-lap Preop. CT-angio viste den største perforant i venstre mediale række. Denne perforant blev også brugt. Mastektomi + axil ved brystkirurg med periareolær incision. Lappen blev rejst af Consultant assisteret af sin registrar. En anden registrar frilagde kar på thorax. Der blev denne gang fjernet brusk. Anastomosen blev lavet af Consultant som syede både arterie og vene, og som valgte at sy arterien om umiddelbart efter reperfusion. Samlet iskæmitid var 2 timer og 4 min. Samlet operationstid var fra 9.20 – 18.25 med indlagt 25 min. frokost. Patienten blev pga. af stase af lappen taget på op. samme aften ved midnat hvor venen blev syet om og den superficielle vene blev anastomoseret til en anden vene. Herefter var der ingen problemer. En dag om ugen er der Lower limb clinic, hvor patienter ses i et fælles amb. med ortopædkirurger. Der er typisk tale om kontroller, men også enkelte nyhenviste patienter ses og diskuteres. Consultants foretager også mikrokirurgiske indgreb på private patienter. Disse patienter er indlagt på en selvstændig etage for private patienter. Indgrebene foretages typisk udenfor almindelig arbejdstid eller i weekenden. Opholdet var lærerigt. Jeg fik mulighed for at assisterer til de mikrokirurgiske indgreb og generelt var de meget interesseret i at forklare og fortælle om deres behandlinger. Der var en god stemning på op, og generelt var der en afslappet indstilling til mikrokirurgiske indgreb på afdelingen.
Charing Cross Hospital
Mit ophold hos dr. Jaume Masia blev arrangeret i forlængelse af 5th Barcelona Meeting on Perforator Flaps, en utrolig spændende og inspirerende konference omhandlende brystrekonstruktion. Primær fokus var perforantlapper, både frie og stilkede, men også symmetriskabende operationer og kosmetiske indgreb blev gennemgået. Efterfølgende fulgte jeg dr. Masia på Hospital de Sant Pau og på privat klinikken lidt udenfor Barcelona, Clinica Planas. Hospital de Sant Pau er i sig selv en turistattraktion. Bygningerne er utroligt smukke og ligger med udsigt til Gaudis kendte kirke La Sagrada Familia, som endnu er under konstruktion, men det er en helt anden historie. Der var mange tilskuere til operationerne, specielt var der flere læger fra Columbia på klinisk ophold og på Clinica Planas var der et par italienske læger, da det åbenbart er vanskeligt at få klinisk erfaring i Italien. Clinica Planas er Spaniens største plastikkirurgiske klinik med 7 speciallæger i plastikkirurgi. Klinikken er netop ved at udvide med en hel sektion kun til brystrekonstruktion, men allerede nu foretages en del DIEP lapper her. Jeg var med til en SIEA lap, en DIEP, et par mindre indgreb med lapkorrektioner m.m, et par indgreb med lipofilling og to modsidige mastopeksi/reduktioner. Man blev utroligt vel modtaget på operationsgangen, og jeg deltog aktivt i operationerne med det samme inklusive som assistance under mikroskop. Mit primære formål var egentlig at lære af deres erfaringer med præoperativ MR-angiografi, og jeg fik lejlighed til at mødes med den røntgenlæge, som dr. Masia arbejder sammen med. Dr. Masia er en festlig person, også når han opererer. Han har selv sin Ipod og højttalere med, som han ikke kan undvære, og der spilles HØJ musik, når han opererer. Hans personale er også vældigt imødekommende, og man har indtryk af, at de virkelig hygger sig sammen. Snakken går i hvert fald livligt under operationerne.
Hospital de Sant Pau Clinica Planas La Sagrada Familia
3. Charlotte Weile: London, Queen Victoria Hospital
Ved Nordisk Plastikkirugisk Forenings XXXII Kongrss, Århus juni 2009 havde Dr. TC Teo en meget inspirerende præsentation om brugen af perforator flaps på ekstremiteterne. Dr.TC Teo er mikrokirurg med subspecialisering i rekonstruktion af ekstremiterne. Jeg fremlagde min store interesse for området hvilket Dr TC Teo var meget imødekommende overfor, og vi fik arrangeret et besøg på Queen Victoria Hospital. Queen Victoria Hospital East Grinstead spillede en central rolle som brændsårscenter under anden verdenskrig. Dr. Archibald McIndoe lavede et stort pioner arbejde med rekonstruktioner af forbrændte piloters ansigter. Disse operationer spillede en central rolle for udviklingen af fagområdet , og hospitalet er fortsat idag et stort brændsårscenter med hele sydengland som optageområde. Derudover udføres der maxillofacial kirurgi, håndkirurgi, mikrokirurgi samt basal plastikkirurgi. Hospitalet har 17 overlæger fordelt på brændsår, ekstremitets kirurgi og onkoplastisk kirugi Mit ophold strakte sig over 4 dage hvor jeg overværede Dr TC Teo anvende perforator flaps på underekstremiteten ved melanom kirurgi. Derudover overværede jeg to DIEP operationer, en primær,og en sekundær rekonstruktion. Endeligt fulgtes jeg med Dr TC Teo i hans ambulatorie,en enkelt dag. Det primære udbytte var en alsidig introduktion til perforator flapperne, og høj læring ved at følge operationerne direkte. Derudover var det særdeles udbytterigt og meget inspirerende at blive introduceret til anderledes måder at håndtere plastikkirurgien på.
2) Gete Toft:Rejsebrev fra Canniesbury Plastic Surgery Unit, Glasgow. Efter 18 mdr’s forarbejde lykkedes det mig i foråret 2006 at opnå tilsagn om et 6 måneders klinisk fellowship på Plastic Surgery Unit, Glasgow. Opholdet tog sin start pr. 1. januar 2007 og har været delvist selvfinansieret. Der har været løntilskud fra Kræftplan 2, Sundhedsministeriet (projektstøtte til videreudvikling af behandlingen af hoved-hals cancer patienter i Aarhus Amt), samt tilskud fra diverse velvillige fonde, herunder Dansk Mikrokirurgisk Selskab, Beckett Fonden og Læge Frk. K. Rasmussens Mindelegat. Der har været moralsk støtte fra Afd. Z, Aarhus, i særdeleshed fra overlæge Hanne Birke. Formålet med mit ophold har primært været uddannelse i hoved-hals rekonstruktion, for hvilket subspeciale Canniesburn afdelingen er verdensberømt. Afdelingen har endvidere gennem årene har et vist held med at producere kendisser såsom R. D. Acland, I. Taylor, M. Webster, McGregor, Mustarde og senest Hamdi. Disse nu aldersstegne herrers portrætter hænger alle i konferencerummet, hvor man således dagligt kan indgydes den rette portion æresfrygt. Afdelingen beskæftiger ca. 40 læger, heraf 15 som speciallæger (consultants). I min pågældende periode har der endvidere været 4 kliniske fellows og 5 research fellows. Der er i alt 5 sengeafdelinger, med plads til 80 patienter. Afdelingen beskæftiger sig med hoved-hals rekonstruktion, okuluplastisk kirurgi, mamma rekonstruktion, brandsår, læbe-ganespalte kirurgi, traumer, håndkirurgi, gynækologisk rekonstruktion, melanomer, sarkomer, laserbehandling og dynamisk re-animering. Al børnekirurgi foregår dog på et nærtliggende hospital, udført af hertil dedikerede consultants. Afdelingen modtager ca. 5200 indlæggelser på årsbasis og udfører ca. 19.800 operationer. Operationsafdelingen består af 6 op-stuer til primært generel anæstesi, samt en enkelt stue til mindre ambulant kirurgi, (eksempelvis tatovering og papil-rekonstruktion). Ambulatoriet kører dagligt fra 9.30 – 17.00 og består af 6 større stuer, samt fire mindre lokaler bemandet af sygeplejersker til typisk suturfjernelse og sårtilsyn. Specialuddannede sygeplejersker foretager endivdere chirurgia minor, såsom simple excisioner med direkte suturering, stansebiopsier og mindre ansigtslacerationer. Hver consultant har tilknyttet en såkaldt registrar. Dvs en læge under uddannelse til plastikkirurg. Et typisk uddannelseforløb for en Canniesburnlæge er 3-4 års plastikkirurgisk introduktionstid. Herefter, hvis heldet står dem bi, vil de efter adskillige ansøgninger og ansættelsessamtaler, kunne indtræde som Specialist Registrar i Plastikkirurgi. Efter 6 års træning som registrar med en gennemsnitlig arbejdsuge på ca. 65 timer, bestået mundtlige og skriftlige eksaminer, vil man så kunne kalde sig consultant, i en alder af gennemsnitligt 35 år. Og set med danske øjne, er det en uddannelse, der kan bruges til noget! Som eksempel kan nævnes, at den nuværende yngste Head and Neck consultant, angiver at have rejst mere end 100 frie lapper og foretaget ca. 100 halsexaireser i sin registrartid. Denne store erfaringsmængde smitter af på deres daglige arbejdsgang og indgangsvinkel til tingene. Det kirurgiske tempo kan undertiden være overvældende og ingen kirurgi synes at være for stor. Første gang jeg nejede ydmygt var efter en enkelt kirurgs og enkelt stues veloverståede operationsliste, kl. 16.45: Op nr. 1 i GA med start kl. 9.30; halsexairese, OP nr. 2 i GA; overskæring af to nasolabiallapper, OP nr. 3 i GA; bilateral lumpektomi (melanommetastaster) og sluttelig en lille OP nr. 4 i GA; fri gracilis til hæl. Og hvordan når de så det? Først og fremmest er kirurgen hurtig, men narkosen er så sandelig også med på tempoet. 30 min. inden en operation er afsluttet, er der sædvanligvis ringet efter den næste patient. Der er endvidere rigeligt af op-personale, således at frokostpauser ikke forsinker arbejdet. Hoved-hals kirurgerne foretager selv al kirurgi, inklusiv tumor ablation og placeringen af den evt. ossøse rekonstruktion. Tilbage til den forjættede registrartid: Registraren er altså tilknyttet en enkelt consultant efter en fast 4 måneders rotationsordning. Ca. 2 år henne i forløbet, vil det typisk være registraren, der laver al kirurgien. Consultanten superviserer eller drikker kaffe. Er man tilknyttet en mammaconsultant, vil man typisk i løbet af en 4 måneders periode have lavet ca. 15 latissimus dorsi brystrekonstruktioner. Et flow og en indlæringssituation man kun kan opnå på de helt store afdelinger. Som klinisk fellow kommer man desværre i 2. række efter registraren. Det vil sige, at man skal kende sin besøgstid og aldrig nogensinde lade en lejlighed til at operere glide ud af hænderne. Som kvinde på en ekstremt mandsdomineret afdeling, gør man klogt i meget tidligt at indse, at den som intet siger, får ingenting. Specielt Head and Neck gruppen er velbesøgt,(læs overrendt) af visitors fra nær og fjern. En typisk arbejdsuge i Head and Neck gruppen starter med den sædvanlige fællesstuegang kl. ca. 8.00. De tilknyttede patienter tilses af én af de 3 speciallæger, og hvis man er af den slags, der godt kan lide at dopple eller optegne dagens frie lap, inden pt. er bedøvet nede på OP, kan man også lige nå det. Efter stuegangen fortsætter mandagen med et Tumour Board Meeting, hvor patienterne præsenteres på en powerpoint, (typisk af sådan én som mig). De diskuteres herefter i fællesskab med patologer, onkologer, radiologer og øre-næse-hals kirurger. Senere på dagen vil de fleste af disse patienter blive set i fælles klinikken for Head and Neck gruppen. Denne klinik/ambulatorium består af plastikkirurger, diætister, talepædagoger, onkologer og specielt uddannede sygeplejersker. Ganske som i DK vil patienterne herefter blive præsenteret for et behandlingstilbud. Tirsdag og torsdag er operationsdagene for Head and Neck gruppen. De har her 2 op-lejer fra 8.00-17.00. Onsdag er typisk papirdag eller arbejde på et andet hospital i byen. Fredag synes mere eller mindre dedikeret til ”private work”. Og hvad har jeg så som Klinisk Fellow fået ud af mit ophold? Har det været det værd, at forlade mand og børn i et halvt år, at bruge af børneopsparingen, at læse mail på mail fra skolelæreren om den uartige søn, som man kun kan tale dunder til i telefonen, at se ægtefællen få brug for flere og flere kosmetiske indgreb? Svaret er ja! Vil jeg gøre det igen? Helst ikke! Jeg har set kirurgiske teknikker, som man ikke ligefrem kan læse om. Jeg har set løsninger på problemer, som jeg nok aldrig selv ville have kunnet udtænkt og frem for alt har jeg ændret min mentale indstilling til kirurgi. Det skal være sjovt, det skal være udfordrende, det vil undertiden gå galt, men det er en uundgåelig del af spillet. Og selvfølgelig har jeg lært nye procedurer. Blevet påtvunget teknikker, som i starten fik hårene til at rejse sig, og som nu falder ganske naturligt. Blevet overhørt i anatomi og stået med røde kinder. Danmark er et lille land og vi er ganske få kirurger, der lærer af hinanden. Jeg kan kun opfordre mine yngre kolleger til at tage ud og få sus under vingerne. Med tak til Dansk Mikrokirurgisk Selskab’s økonomiske støtte til opholdet, og skulle der være en yngre kollega, som er interesseret i noget lignende, vil jeg gerne stille mig bedrevidende til rådighed mht. do’s and don’t. R1 Gete Toft Søndre Skovvej 9000 Aalborg 98-161031 Gete@dadlnet.dk 1. Lisa Toft Jensen. Toronto Canada: Betragtninger fra 14 dages studieophold på Toronto General Hospital, plastikkirurgisk afdeling ved Peter c. Neligan. Klinikken består af 3 overlæger: klinikchef Peter Neligan, Joan Lipa og Ralph Manktlow. Uddannelses forløbet i Canada afviger betydeligt fra det danske. Canadierne går efter high school 3-4 år på universitet og tager en bachelor grad, herefter søger de optagelse på med. school som er et 4 årigt forløb. På med. school er de første 2 år overvejende teori, mens de sidste 2 år foregår i klinikken. I plastikkirurgi består programmet af 2 års bred uddannelse indeholdende: 3 mdr. intern medicin, 3 mdr. almen kirurgi, 3 mdr. på intensiv afdeling, 3 mdr. ortopædkirurgi, akut medicin, valgfrie perioder der kan være karkirurgi, dermatologi, øre-næse-hals eller kæbekirurgi (oral surgery) og 3 mdr. brandsår. Klinikkens staff medlemmer er international kendt pga. Dr. Neligan og Dr. Lipas arbejder vedr. perforant lapper og Dr. Manktelows arbejder vedr. ansigts reanimation. Vanlig mødetid er 7.00 på sengeafsnittet hvor resident, fellows og stud. med.er går samlet stuegang uden ledsagelse af sygeplejeske. Det er recident der leder stuegangen og stud. med.en der noterer med håndskrift i journalen. Ved problemer orienteres den overlæge der har opereret patienten. Vanlig arbejdstid er til ca.17.00. Ambulatorierne starter kl.9.00, og der er således tid til at se de patienter der ligger på andre afdelinger som plastikkirurgerne har været involveret i. Plastikkirurgerne tilser patienter på Mount Sinai hospital - hvor de også udfører assistance operationen og på Princess Margeret Hospital. Patienterne i ambulatoriet er overlægernes patienter, hvor de yngre læger hjælper med anamnese optagelse, behandlingsforslag og f.eks. suturfjernelse. Overlægerne ser herefter selv deres patienter sammen med de uddannelsessøgende ( således at der kan være op til 5 personer på stuen). Hvis der er aftalt mindre kirurgiske indgreb i la. kan overlægen uddelegere dette til en af de yngre kolleger. På operations dage skal man efter stuegang være på det præoperative afsnit kl.8.00 for at tegne på patienten og følge denne til operationsstuen. Lægerne er tilstede under anæstesi indledningen og hjælper med lejringen. Herefter er det lægerne der joder af, 1 af-jodning. Afdækningen består inderst af stofstykker der stables på og herover papir afdækning. Alle kirurger bruger lupbriller fra operationsstart. Jeg så under opholdet 4 frie mikrovaskulære lapper, 1 anterior lateral thigh lap, 1 SIEAP, 1 DIEAP og 1 latissimus dorsi myocutan lap alle ved dr. Neligan. 1 stilket lap -anterior lateral thigh ved dr.Lipa, 1 suralis nerve graft til første trin af ansigts reanimation og 1 sene slynge til ophængning af nedre ansigt efter facialisparese ved dr. Manktelow . Første mikrokirurgiske indgreb blev til 2 lapper. En yngre kvinde der efter tumor resektion af højre mandibel manglede fylde svarende til kinden. Mandiblen var rekonstrueret med fri fibula og rekonstruktionsskinne. Herefter var forsøgt rekonstruktion af bløddels tabet med en lyske-lap der døde. Der var nu planlagt lap fra abdomen og fjernelse af rekonstruktions skinnen. Dr. Neligan bruger ikke dobbelt acland og oplærer heller ikke sine yngre kollegaer til dette. Knuderne er først en dobbelt knude, herefter en enkelt og begge suturender klippes korte. Arterien fungerede ikke og det kontraherede stykke blev klippet ud. Trods flere forsøg hvor suturen der blev brugt var en 10-0, kom den ikke til at fungerer, heller ikke med en vene graft fra foden. Kniv tid 8.45-01.30 Anden mikrokirurgiske indgreb. Yngre mand der efter excision af osteosarkom i proximale humerus var blevet rekonstrueret med humerus protese og stilket latissimus lap.Den stilkede latissimus lap var delvis gået til og skulle nu dækkes med en fri lap. Knivtid 8.45-21.30 Tredie mikrokirurgiske indgreb. Umiddelbar rekonstruktion efter excision af et meget stort sarcom på nates og øvre del af femur. Der var rekonstrueret med total hofte protese. Knivtid 17.00-22.15 Under ingen af de mikrokirurgiske indgreb blev ischæmi tiden noteret. Knivtid 12.00-18.00. Nerve graft til første trin af ansigts reanimation: Dr. Manktelow begyndte med at lægge en incision lige bag laterale malleol , suralis nerven blev lokaliseret, nerven overklippet og nerven blev ført gennem øjet på en nervehøster. Nervehøsteren blev skubbet opad ca. 20 cm. til hvor nerven er beliggende dybere end subcutant, for at undgå superficielt neurinom. Ny incision over nervehøsteren, nerven lokaliseret og overklippet. Til høstning af senen til m. flexor digitorum longus blev der foretaget lille incision lige bag mediale malleol på hø. ben ,senen lukseres frem, overskæres og høstes med en sene stripper i hele sin længde. Ingen yderligere incision. Ud over stuegang, ambulatorier og operationer oplevede jeg konferencer om morgenen, en tværfaglig tumorkonference med deltagelse af plastikkirurger, onkologer, røngtenlæger og ortopædkirurger, en resident round hvor plastikkirurger under uddannelse blev overhørt ud fra cases samt en fælles kirurgisk konference om inovation i kirurgien. Alt i alt et spændende og udbytterigt ophold hvor team work og supervision er i centrum. Læger under uddannelse "fører kniven" så langt de nu kan i den enkelte operation og skiftes indbyrdes.Der opereres til operationerne er færdige, uden at kirurger forlader stedet, der bliver ikke rykket for hvornår operationen er afsluttet og der hersker en god og positiv stemning.
|
|
|
