Betragtninger fra 14 dages studieophold på Toronto General Hospital, plastikkirurgisk afdeling ved Peter c. Neligan.

Klinikken består af 3 overlæger: klinikchef Peter Neligan, Joan Lipa og Ralph Manktlow.

Hver 4 måned kommer der en ny resident dvs. en plastikkirurg under uddannelse, herudover er der løbende 2 fellows -plastikkirurgiske speciallæger i efter uddannelse- ansat 1 år af gangen og 2 stud med. 1 tidligt i studiet og en sent i studiet.

Uddannelses forløbet i Canada afviger betydeligt fra det danske. Canadierne går efter high school 3-4 år på universitet og tager en bachelor grad, herefter søger de optagelse på med. school som er et 4 årigt forløb. På med. school er de første 2 år overvejende teori, mens de sidste 2 år foregår i klinikken.Hen mod slutningen af studiet søger man et 5 årligt residency program.

I plastikkirurgi består programmet af 2 års bred uddannelse indeholdende: 3 mdr. intern medicin, 3 mdr. almen kirurgi, 3 mdr. på intensiv afdeling, 3 mdr. ortopædkirurgi, akut medicin, valgfrie perioder der kan være karkirurgi, dermatologi, øre-næse-hals eller kæbekirurgi (oral surgery) og 3 mdr. brandsår.Herefter 3 år med .6 mdr. børne plastikkirurgi, 6 mdr. kraniofaciel plastikkirurgi, 4 mdr. håndkirurgi, 6 mdr. brystkirurgi, 6 mdr. almen plastikkirurgi, 4 mdr. hovedhals plastikkirurgi og 4 mdr. kosmetisk kirurgi. Programmet afsluttes med en eksamen. Der er mulighed for imellem de to perioder at gå ud 2 år for at forske.

Klinikkens staff medlemmer er international kendt pga. Dr. Neligan og Dr. Lipas arbejder vedr. perforant lapper og Dr. Manktelows arbejder vedr. ansigts reanimation.Afdelingen deler sengeafsnit med bl.a. øre- næse- hals afdelingen og under mit ophold var der højst 6 plastikkirurgiske patienter indlagt af gangen.De daglige arbejds rutiner fordeles ud fra overlægernes programmer af den plastikkirurgiske resident. Residenten får hver fredag alle 3 overlægers ugeplan .Resident har første ret til at vælge operationer og skal så fordele fellows og stud. med.er således at alle overlæger har assistance henholdsvis på op. og i ambulatoriet .

Vanlig mødetid er 7.00 på sengeafsnittet hvor resident, fellows og stud. med.er går samlet stuegang uden ledsagelse af sygeplejeske. Det er recident der leder stuegangen og stud. med.en der noterer med håndskrift i journalen. Ved problemer orienteres den overlæge der har opereret patienten.

Vanlig arbejdstid er til ca.17.00.

Ambulatorierne starter kl.9.00, og der er således tid til at se de patienter der ligger på andre afdelinger som plastikkirurgerne har været involveret i. Plastikkirurgerne tilser patienter på Mount Sinai hospital - hvor de også udfører assistance operationen og på Princess Margeret Hospital.

Patienterne i ambulatoriet er overlægernes patienter, hvor de yngre læger hjælper med anamnese optagelse, behandlingsforslag og f.eks. suturfjernelse. Overlægerne ser herefter selv deres patienter sammen med de uddannelsessøgende ( således at der kan være op til 5 personer på stuen). Hvis der er aftalt mindre kirurgiske indgreb i la. kan overlægen uddelegere dette til en af de yngre kolleger.

På operations dage skal man efter stuegang være på det præoperative afsnit kl.8.00 for at tegne på patienten og følge denne til operationsstuen. Lægerne er tilstede under anæstesi indledningen og hjælper med lejringen. Herefter er det lægerne der joder af, 1 af-jodning. Afdækningen består inderst af stofstykker der stables på og herover papir afdækning. Alle kirurger bruger lupbriller fra operationsstart.

Jeg så under opholdet 4 frie mikrovaskulære lapper, 1 anterior lateral thigh lap, 1 SIEAP, 1 DIEAP og 1 latissimus dorsi myocutan lap alle ved dr. Neligan. 1 stilket lap -anterior lateral thigh ved dr.Lipa, 1 suralis nerve graft til første trin af ansigts reanimation og 1 sene slynge til ophængning af nedre ansigt efter facialisparese ved dr. Manktelow .

Første mikrokirurgiske indgreb blev til 2 lapper. En yngre kvinde der efter tumor resektion af højre mandibel manglede fylde svarende til kinden. Mandiblen var rekonstrueret med fri fibula og rekonstruktionsskinne. Herefter var forsøgt rekonstruktion af bløddels tabet med en lyske-lap der døde. Der var nu planlagt lap fra abdomen og fjernelse af rekonstruktions skinnen.Defekten i ansigtet blev blotlagt og rekonstruktions skinnen forsøgt fjernet, man manglede imidlertid den rigtige skruetrækker og lod skinnen sidde.På abdomen fandt man med doppler overbevisende signal fra SIEAP og en lap blev rejst på dette kar. Under ud præpareringen af stilken så arterien pludselig kontraheret ud, en kontraktion der holdt sig efter papervarin badning.Lappen blev flyttet og anastomoseret end to side til v. jugularis externa og arterien end to end til en sidegren fra a. carotis. Sutur materiale til begge anastomoser ethilon 9-0.

Dr. Neligan bruger ikke dobbelt acland  og oplærer heller ikke sine yngre kollegaer til dette. Knuderne er først en dobbelt knude, herefter en enkelt og begge suturender klippes korte.  Arterien fungerede ikke og det kontraherede stykke blev klippet ud. Trods flere forsøg hvor suturen der blev brugt var en 10-0, kom den ikke til at fungerer, heller ikke med en vene graft fra foden.Herefter blev der rejst en anterior lateral thigh lap efter først at have fundet perforanten med doppler. Karret havde et intra septalt forløb. Lappen blev deepitaliseret og anastomoseret uproblematisk.Post operativ overvågning : brug af doppler proximalt for anastomosen en gang i timen.Patienten er i lavmolekylær heparin behandling, men får ikke magnyl.Patienten var 3-4 dage postoperativt meget hævet på kinden og fik desværre 17 dage postoperativt fjernet sin lap.

Kniv tid 8.45-01.30

Anden mikrokirurgiske indgreb. Yngre mand der efter excision af osteosarkom i proximale humerus var blevet rekonstrueret med humerus protese og stilket latissimus lap.Den stilkede latissimus lap var delvis gået til og skulle nu dækkes med en fri lap.Der var planlagt anterior lateral thigh lap, men defekten var for stor, efter debridement af latissimus lappen. Der blev efter lang tids søgen fundet egnede donor kar på halsenDer blev planlagt en DIEAP lap og designet blev en fleur de li incision .Lappen blev rejst uproblematisk på vanlig vis.Der blev foretaget anastomosering til a. carotis externa end to end med ethilon 8-0 og til v. jugularis externa end to side.Efter at lappen var syet ind blev stilken dopplet ud og en sutur blev sat der hvor der skulle kontroleres.

Knivtid 8.45-21.30

Tredie mikrokirurgiske indgreb. Umiddelbar rekonstruktion efter excision af et meget stort sarcom på nates og øvre del af femur. Der var rekonstrueret med total hofte protese.Der var planlagt rekonstruktion med m. latissimus dorsi med hudø. Lappen blev rejst således at man efter incision omkring hudøen lokaliserede musklens mediale,  laterale og nedre afgrænsning, musklen blev herefter løftet fra mediale og nedre afgrænsning således at man først til sidst lokaliserede kar stilken.Lappen blev flyttet og anastomoseret til sidegrene til a. og v. perforantes. Der var herefter ikke flow over venen og ved nærmere eftersyn fremstod denne snoet. Venen blev lavet om og herefter ingen problemer med anastomoserne. Under indsyningen af lappen ændrede hudøen flere gange farve fra bleg til staset. Lappen måtte løsnes flere gange før tilfredsstillende resultat blev opnået.

Knivtid 17.00-22.15

Under ingen af de mikrokirurgiske indgreb blev ischæmi tiden noteret.Den stilkede anterior lateral thigh lap jeg så blev benyttet til rekonstruktion af bugvæg og huddefekt.Det drejede sig om en umiddelbar rekonstruktion af en defekt opstået efter excision af etmeget stort subcutant element af planocellulært carcinom, der havde dækket hele nedre ve. kvadrant af abdomen. Patienten havde fået eksideret bugvæg incl. lig. inguinale.Der blev optegnet til ovennævnte lap, således at der blev medtaget fascie i lappen. Fascien der blev høstet lå mere fortil end hudøen, da facien skulle dække mere proximalt end hudøen. Kar stilken blev udpræpareret og lappen tunneleret op i defekten. Fascien blev syet ind, fæstnet til bugvæg opadtil og medialt til sympfysen nedadtil medialt og til crista lateralt.

Knivtid 12.00-18.00.

Nerve graft til første trin af ansigts reanimation: Dr. Manktelow begyndte med at lægge en incision lige bag laterale malleol , suralis nerven blev lokaliseret, nerven overklippet og nerven blev ført gennem øjet på en nervehøster. Nervehøsteren blev skubbet opad ca. 20 cm. til hvor nerven er beliggende dybere end subcutant, for at undgå superficielt neurinom. Ny incision over nervehøsteren, nerven lokaliseret og overklippet.Sv.t. ansigtet, incision  på ve. side sv.t. facelift .Ved forkanten af parotis blev samtlige n. facialis grene lokaliseret og med hjælp fra nerve stimulator, blev det noteret hvilke muskler de forskellige grene innerverede. Der blev udvalgt en gren der udelukkende stimulerede orbicularis oris og ikke depressor muskler eller øjen-muskler.Nervegraften tunneleres til lige over midtlinien. Der laves en incision svt. sulcus alveolaris .Nerven fæstes her med en enkelt nylon sutur for at sikre at nerveenden kan lokaliseres ved anden operation. Nervegraften sutureres end to end med den udvalgte donor nervegren med nylon 11-0.Ved operationen var der desværre den komplikation at ductus parotis blev overskåret, der blev ilagt et epikateter og ducten blev resutureret.Sene slynge til ophængning af nedre ansigt efter facialis parese.. Der var planlagt dynamiske slynger til mund og kind.

Til høstning af  senen til m. flexor digitorum longus blev der foretaget lille incision lige bag mediale malleol på hø. ben ,senen lukseres frem, overskæres og høstes med en sene stripper i hele sin længde. Ingen yderligere incision.På ansigtet incision som ved face lift - underminering næsten helt til mundvinklen.senen skal fikseres 3 steder ved munden og til masseterfascien. Der sættes først 3 suturer 1)ved overlæben 2)ved commisuren 3) ved underlæben. Ved at trække i suturene sikre man at trækket giver et naturligt udseende og ikke inverterer eller exverterer læben. Når disse 3 suturer sidder tilfredsstillende, fæstes senen. Den slynges først under første sutur, flettes i sig selv, trækkes under masseter fascien, trækkes under suturen ved commisuren, igen under masseter fascien, og under tredie sutur, hvorefter den igen flettes i sig selv.Tensionen reguleres og suturer sættes mellem de 3 slynger så de ikke glider. Hvis man har en lang sene ende til sidst kan denne flettes gennem fascie temporalis. Herefter foretages lille facelift med hud eksision . 

Ud over stuegang, ambulatorier og operationer oplevede jeg konferencer om morgenen, en tværfaglig tumorkonference med deltagelse af plastikkirurger, onkologer, røngtenlæger og ortopædkirurger, en resident round hvor plastikkirurger under uddannelse blev overhørt ud fra cases samt en fælles kirurgisk konference om inovation i kirurgien. 

Alt i alt et spændende og udbytterigt ophold hvor team work og supervision er i centrum. Læger under uddannelse "fører kniven" så langt de nu kan i den enkelte operation og skiftes indbyrdes.Der opereres til operationerne er færdige, uden at kirurger forlader stedet, der bliver ikke rykket for hvornår operationen er afsluttet og der hersker en god og positiv stemning

 

Efter 18 mdr’s forarbejde lykkedes det mig i foråret 2006 at opnå tilsagn om et 6 måneders klinisk fellowship på Plastic Surgery Unit, Glasgow. Opholdet tog sin start pr. 1. januar 2007 og har været delvist selvfinansieret. Der har været løntilskud fra Kræftplan 2, Sundhedsministeriet (projektstøtte til videreudvikling af behandlingen af hoved-hals cancer patienter i Aarhus Amt), samt tilskud fra diverse velvillige fonde, herunder Dansk Mikrokirurgisk Selskab, Beckett Fonden og Læge Frk. K. Rasmussens Mindelegat. Der har været moralsk støtte fra Afd. Z, Aarhus, i særdeleshed fra overlæge Hanne Birke.

Formålet med mit ophold har primært været uddannelse i hoved-hals rekonstruktion, for hvilket subspeciale Canniesburn afdelingen er verdensberømt. Afdelingen har endvidere gennem årene har et vist held med at producere kendisser såsom R. D. Acland, I. Taylor, M. Webster, McGregor, Mustarde og senest Hamdi. Disse nu aldersstegne herrers portrætter hænger alle i konferencerummet, hvor man således dagligt kan indgydes den rette portion æresfrygt.

Afdelingen beskæftiger ca. 40 læger, heraf 15 som speciallæger (consultants). I min pågældende periode har der endvidere været 4 kliniske fellows og 5 research fellows. Der er i alt 5 sengeafdelinger, med plads til 80 patienter. Afdelingen beskæftiger sig med hoved-hals rekonstruktion, okuluplastisk kirurgi, mamma rekonstruktion, brandsår, læbe-ganespalte kirurgi, traumer, håndkirurgi, gynækologisk rekonstruktion, melanomer, sarkomer, laserbehandling og dynamisk re-animering. Al børnekirurgi foregår dog på et nærtliggende hospital, udført af hertil dedikerede consultants.

Afdelingen modtager ca. 5200 indlæggelser på årsbasis og udfører ca. 19.800 operationer.

Operationsafdelingen består af 6 op-stuer til primært generel anæstesi, samt en enkelt stue til mindre ambulant kirurgi, (eksempelvis tatovering og papil-rekonstruktion). Ambulatoriet kører dagligt fra 9.30 – 17.00 og består af 6 større stuer, samt fire mindre lokaler bemandet af sygeplejersker til typisk suturfjernelse og sårtilsyn. Specialuddannede sygeplejersker foretager endivdere chirurgia minor, såsom simple excisioner med direkte suturering, stansebiopsier og mindre ansigtslacerationer.

Hver consultant har tilknyttet en såkaldt registrar. Dvs en læge under uddannelse til plastikkirurg. Et typisk uddannelseforløb for en Canniesburnlæge er 3-4 års plastikkirurgisk introduktionstid. Herefter, hvis heldet står dem bi, vil de efter adskillige ansøgninger og ansættelsessamtaler, kunne indtræde som Specialist Registrar i Plastikkirurgi. Efter 6 års træning som registrar med en gennemsnitlig arbejdsuge på ca. 65 timer, bestået mundtlige og skriftlige eksaminer, vil man så kunne kalde sig consultant, i en alder af gennemsnitligt 35 år.

Og set med danske øjne, er det en uddannelse, der kan bruges til noget! Som eksempel kan nævnes, at den nuværende yngste Head and Neck consultant, angiver at have rejst mere end 100 frie lapper og foretaget ca. 100 halsexaireser i sin registrartid. Denne store erfaringsmængde smitter af på deres daglige arbejdsgang og indgangsvinkel til tingene. Det kirurgiske tempo kan undertiden være overvældende og ingen kirurgi synes at være for stor. Første gang jeg nejede ydmygt var efter en enkelt kirurgs og enkelt stues veloverståede operationsliste, kl. 16.45:

Op nr. 1 i GA med start kl. 9.30; halsexairese, OP nr. 2 i GA; overskæring af to nasolabiallapper, OP nr. 3 i GA; bilateral lumpektomi (melanommetastaster) og sluttelig en lille OP nr. 4 i GA; fri gracilis til hæl.

Og hvordan når de så det? Først og fremmest er kirurgen hurtig, men narkosen er så sandelig også med på tempoet. 30 min. inden en operation er afsluttet, er der sædvanligvis ringet efter den næste patient. Der er endvidere rigeligt af op-personale, således at frokostpauser ikke forsinker arbejdet. Hoved-hals kirurgerne foretager selv al kirurgi, inklusiv tumor ablation og placeringen af den evt. ossøse rekonstruktion.

Tilbage til den forjættede registrartid: Registraren er altså tilknyttet en enkelt consultant efter en fast 4 måneders rotationsordning. Ca. 2 år henne i forløbet, vil det typisk være registraren, der laver al kirurgien. Consultanten superviserer eller drikker kaffe. Er man tilknyttet en mammaconsultant, vil man typisk i løbet af en 4 måneders periode have lavet ca. 15 latissimus dorsi brystrekonstruktioner. Et flow og en indlæringssituation man kun kan opnå på de helt store afdelinger.

Som klinisk fellow kommer man desværre i 2. række efter registraren. Det vil sige, at man skal kende sin besøgstid og aldrig nogensinde lade en lejlighed til at operere glide ud af hænderne. Som kvinde på en ekstremt mandsdomineret afdeling, gør man klogt i meget tidligt at indse, at den som intet siger, får ingenting. Specielt Head and Neck gruppen er velbesøgt,(læs overrendt) af visitors fra nær og fjern.

En typisk arbejdsuge i Head and Neck gruppen starter med den sædvanlige fællesstuegang kl. ca. 8.00. De tilknyttede patienter tilses af én af de 3 speciallæger, og hvis man er af den slags, der godt kan lide at dopple eller optegne dagens frie lap, inden pt. er bedøvet nede på OP, kan man også lige nå det. Efter stuegangen fortsætter mandagen med et Tumour Board Meeting, hvor patienterne præsenteres på en powerpoint, (typisk af sådan én som mig). De diskuteres herefter i fællesskab med patologer, onkologer, radiologer og øre-næse-hals kirurger. Senere på dagen vil de fleste af disse patienter blive set i fælles klinikken for Head and Neck gruppen. Denne klinik/ambulatorium består af plastikkirurger, diætister, talepædagoger, onkologer og specielt uddannede sygeplejersker. Ganske som i DK vil patienterne herefter blive præsenteret for et behandlingstilbud.

Tirsdag og torsdag er operationsdagene for Head and Neck gruppen. De har her 2 op-lejer fra 8.00-17.00.

Onsdag er typisk papirdag eller arbejde på et andet hospital i byen. Fredag synes mere eller mindre dedikeret til ”private work”.

Og hvad har jeg så som Klinisk Fellow fået ud af mit ophold? Har det været det værd, at forlade mand og børn i et halvt år, at bruge af børneopsparingen, at læse mail på mail fra skolelæreren om den uartige søn, som man kun kan tale dunder til i telefonen, at se ægtefællen få brug for flere og flere kosmetiske indgreb?

Svaret er ja! Vil jeg gøre det igen? Helst ikke!

Jeg har set kirurgiske teknikker, som man ikke ligefrem kan læse om. Jeg har set løsninger på problemer, som jeg nok aldrig selv ville have kunnet udtænkt og frem for alt har jeg ændret min mentale indstilling til kirurgi. Det skal være sjovt, det skal være udfordrende, det vil undertiden gå galt, men det er en uundgåelig del af spillet.

Og selvfølgelig har jeg lært nye procedurer. Blevet påtvunget teknikker, som i starten fik hårene til at rejse sig, og som nu falder ganske naturligt. Blevet overhørt i anatomi og stået med røde kinder. Danmark er et lille land og vi er ganske få kirurger, der lærer af hinanden. Jeg kan kun opfordre mine yngre kolleger til at tage ud og få sus under vingerne. 

Med tak til Dansk Mikrokirurgisk Selskab’s økonomiske støtte til opholdet,

og skulle der være en yngre kollega, som er interesseret i noget lignende, vil jeg gerne stille mig bedrevidende til rådighed mht. do’s and don’t.                                      

                                            Gete Toft

                                            Søndre Skovvej 23 st

                                            9000 Aalborg

                                            98-161031

                                            Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.


 

 

Beskrivelse af et kort studieophold hos Dr.TC Teo, Queen Victoria Hospital, East Grinstead, London

Ved Nordisk Plastikkirugisk Forenings XXXII Kongrss, Århus juni 2009 havde Dr. TC Teo en meget inspirerende præsentation om brugen af perforator flaps på ekstremiteterne. Dr.TC Teo er mikrokirurg med subspecialisering i rekonstruktion af ekstremiterne. Jeg fremlagde min store interesse for området hvilket Dr TC Teo var meget imødekommende overfor, og vi fik arrangeret et besøg på Queen Victoria Hospital.

Queen Victoria Hospital East Grinstead spillede en central rolle som brændsårscenter under anden verdenskrig. Dr. Archibald McIndoe lavede et stort pioner arbejde med rekonstruktioner af forbrændte piloters ansigter. Disse operationer spillede en central rolle for udviklingen af fagområdet , og hospitalet er fortsat idag et stort brændsårscenter med hele sydengland som optageområde. Derudover udføres der maxillofacial kirurgi, håndkirurgi, mikrokirurgi samt basal plastikkirurgi. Hospitalet har 17 overlæger fordelt på brændsår, ekstremitets kirurgi og onkoplastisk kirugi

Mit ophold strakte sig over 4 dage hvor jeg overværede Dr TC Teo anvende perforator flaps på underekstremiteten ved melanom kirurgi. Derudover overværede jeg to DIEP operationer, en primær,og en sekundær rekonstruktion. Endeligt fulgtes jeg med Dr TC Teo i hans ambulatorie,en enkelt dag. 

Det primære udbytte var en alsidig introduktion til perforator flapperne, og høj læring ved at følge operationerne direkte. Derudover var det særdeles udbytterigt og meget inspirerende at blive introduceret til anderledes måder at håndtere plastikkirurgien på.

 

Mit ophold hos dr. Jaume Masia blev arrangeret i forlængelse af 5th Barcelona Meeting on Perforator Flaps, en utrolig spændende og inspirerende konference omhandlende brystrekonstruktion. Primær fokus var perforantlapper, både frie og stilkede, men også symmetriskabende operationer og kosmetiske indgreb blev gennemgået.

Efterfølgende fulgte jeg dr. Masia på Hospital de Sant Pau og på privat klinikken lidt udenfor Barcelona, Clinica Planas. Hospital de Sant Pau er i sig selv en turistattraktion. Bygningerne er utroligt smukke og ligger med udsigt til Gaudis kendte kirke La Sagrada Familia, som endnu er under konstruktion, men det er en helt anden historie. Der var mange tilskuere til operationerne, specielt var der flere læger fra Columbia på klinisk ophold og på Clinica Planas var der et par italienske læger, da det åbenbart er vanskeligt at få klinisk erfaring i Italien.

Clinica Planas er Spaniens største plastikkirurgiske klinik med 7 speciallæger i plastikkirurgi. Klinikken er netop ved at udvide med en hel sektion kun til brystrekonstruktion, men allerede nu foretages en del DIEP lapper her.

Jeg var med til en SIEA lap, en DIEP, et par mindre indgreb med lapkorrektioner m.m, et par indgreb med lipofilling og to modsidige mastopeksi/reduktioner. Man blev utroligt vel modtaget på operationsgangen, og jeg deltog aktivt i operationerne med det samme inklusive som assistance under mikroskop. Mit primære formål var egentlig at lære af deres erfaringer med præoperativ MR-angiografi, og jeg fik lejlighed til at mødes med den røntgenlæge, som dr. Masia arbejder sammen med.

Dr. Masia er en festlig person, også når han opererer. Han har selv sin Ipod og højttalere med, som han ikke kan undvære, og der spilles HØJ musik, når han opererer. Hans personale er også vældigt imødekommende, og man har indtryk af, at de virkelig hygger sig sammen. Snakken går i hvert fald livligt under operationerne.

Billede 4Billede 3Billede 5

Hospital de Sant Pau         Clinica Planas                           La Sagrada Familia

 

I november 2009 var jeg på en uges ophold på Department of Plastic Surgery, Charing Cross Hospital i London. Sygehuset er en del af Imperial College Healthcare Trust som omfatter i alt seks større og mindre hospitaler i vest London med i alt ca. 10.000 ansatte.

Charing Cross er akut traume center for indbyggerne i den vestlige del af London.

Plastikkirurgisk afdeling ledes af Professor Jagdeep Nanchahal som er leder af hele det musculoskeletale afsnit som foruden plastikkirurgi inkluderer ortopædkirurgi og reumatologi. Professor Nanchahal er uddannet plastikkirurg og håndkirurg og tager sig primært af ekstremitets traumer og reumatiske lidelser i hænderne der kræver operation.

Foruden Professor Nanchahal har afdelingen 4 Consultants og 2 afdelingslæger. Hver Consultant har en 1.reservelæge tilknyttet og derudover er der 2 fellows og 6 reservelæger.

Vagten er tredelt med en forvagt i tilstedeværelses vagt. En 1.reservelæge i bagvagt med mulighed for vagt fra hjemmet og en Consultant som speciallæge vagt og ansvarlig for vagten. Den ugentlige arbejdstid er 48 timer, men den reelle arbejdstid vil ofte være længere og tit forlader reservelægerne først afdelingen efter kl. 19.00

På Charing Cross modtages og behandles patienter med klassiske plastikkirurgiske lidelser. Dog modtages der ikke brandsår og den akutte håndkirurgi varetages af et nærliggende hospital. Læbe/gane varetages på Great Ormond Street.

Der findes ikke et specifikt senge-afsnit for de plastikkirurgiske patienter. De er fordelt på de afsnit der relaterer sig til deres primære lidelse. De tilses dog primært af de plastikkirurgiske læger, som kan have patienter på 6 – 7 forskellige afdelinger.

Formålet med opholdet var at deltage i den mikrokirurgiske sektion og se hvordan man organiserer og varetager behandlingen af ekstremitets traumer.

Der foretages et sted mellem 130 – 150 frie lap operationer om året.

De mikrokirurgiske indgreb fordeler sig på

  • -         Brystrekonstruktion med primært DIEP-lap
  • -         Ekstremitets traumer med primært ALT-lap
  • -         Hoved-hals med ALT/fibula/radialis

Der laves ikke akut mikrokirurgi til ekstremiteter. Disse behandles typisk med debridement og VAC-behandling i nogle dage før det frie-lap indgreb, som foretages inden for en uge efter traumet.

Brystrekonstruktioner laves mandag og tirsdag. Ekstremiteter om onsdagen og evt. torsdag. Hoved-hals indgreb foretages fredag eftermiddag!

Jeg deltog i to mikrokirurgiske indgreb i den uge jeg var på besøg. De havde ikke noget ekstremitets indgreb i den uge og pga. min hjemrejse fredag kunne jeg ikke nå at deltage i hoved-hals patienten om fredagen.

Første patient var en 39-årig kvinde med c. mamma dxt. til mastektomi + SN og primær rekonstruktion med DIEP-lap.

Kvinden var meget tynd med sparsomt subcutant fylde og havde ganske beskedent abdominalt fedt. Da hun havde en lille barm, blev der alligevel planlagt en DIEP-rekonstruktion. Mastektomi og SN (negativ) blev foretaget af brystkirurg via periareolær incision. Preoperativt var der foretaget CT-angio af perforantkar på abdomen. Den viste at de to største perforanter var placeret helt tæt på umbilicus. Den tredje største perforant var placeret i laterale række i lappen på venstre side med et kort intramuskulært forløb. Denne perforant blev der derfor satset på.

Lappen blev rejst af den mikrokirurgiske fellow med mig som assistent. Consultant var et par gange inde på stuen og var med til at tage beslutning om perforanten, men kom først i vask da lappen var klar til at blive taget op. Karrene var a. og v. mammaria interna som blev frilagt af Consultants registrar. Der blev ikke fjernet brusk. Alle brugte lup-briller.

Anastomosen blev lavet af Consultant som clipsede venen og syede arterien. Der blev brugt dobbelt Acland klemme og syet med 9-0 sutur fra S&T. Samlet iskæmitid på 38 min. Samlet operationstid var fra kl. 9.30 til 15.00

Postop. monitoring med doppler hver halve time det første døgn.

Den næste patient var en 38-årig kvinde med C. mamma sin. Havde fået præop. kemobehandling og skulle have lavet mastektomi + axil-exaraise og primær rekonstruktion med DIEP-lap

Preop. CT-angio viste den største perforant i venstre mediale række. Denne perforant blev også brugt.

Mastektomi + axil ved brystkirurg med periareolær incision.

Lappen blev rejst af Consultant assisteret af sin registrar. En anden registrar frilagde kar på thorax. Der blev denne gang fjernet brusk.

Anastomosen blev lavet af Consultant som syede både arterie og vene, og som valgte at sy arterien om umiddelbart efter reperfusion.

Samlet iskæmitid var 2 timer og 4 min. Samlet operationstid var fra 9.20 – 18.25 med indlagt 25 min. frokost.

Patienten blev pga. af stase af lappen taget på op. samme aften ved midnat hvor venen blev syet om og den superficielle vene blev anastomoseret til en anden vene. Herefter var der ingen problemer.

En dag om ugen er der Lower limb clinic, hvor patienter ses i et fælles amb. med ortopædkirurger. Der er typisk tale om kontroller, men også enkelte nyhenviste patienter ses og diskuteres.

Consultants foretager også mikrokirurgiske indgreb på private patienter. Disse patienter er indlagt på en selvstændig etage for private patienter. Indgrebene foretages typisk udenfor almindelig arbejdstid eller i weekenden.

Opholdet var lærerigt. Jeg fik mulighed for at assisterer til de mikrokirurgiske indgreb og generelt var de meget interesseret i at forklare og fortælle om deres behandlinger. Der var en god stemning på op, og generelt var der en afslappet indstilling til mikrokirurgiske indgreb på afdelingen.

 Billede 2   Billede 1

Charing Cross Hospital